Szédülés és forgó szédülés · Betegségek
Jóindulatú pozicionális szédülés (BPPV)
A forgó szédülés leggyakoribb oka. A belső fülben rossz helyre került mikroszkopikus kristályok okozzák, és általában egy repozíciós manőverrel, gyógyszer nélkül kezelhető.
A BPPV rövidítés a latin eredetű orvosi névből származik, és szóról szóra leírja a betegséget:
- Benignus (jóindulatú): nem súlyos betegség okozza. Ettől még nagyon kellemetlen lehet, és idősebb korban növeli az elesés kockázatát.
- Paroxysmalis (rohamszerű): rövid rohamokban jelentkezik, amelyek hirtelen kezdődnek és maguktól megszűnnek, általában egy percen belül.
- Positionalis (helyzeti): csak a fej bizonyos helyzetváltoztatásaira jelentkezik.
- Vertigo (forgó szédülés): hamis mozgásérzet, általában az, hogy forog a szoba vagy a saját test.
Kiket érint
Egy nagy németországi lakossági vizsgálatban a felnőttek nagyjából 2–3 százaléka élete során legalább egyszer átesett BPPV-n. Gyakorisága az életkorral nő: 60 éves kor felett többszöröse a fiatalokénak, és 80 éves korra csaknem minden tizedik ember átélt már egy epizódot. A nők nagyjából kétszer olyan gyakran érintettek, mint a férfiak.1
Idősebb korban a BPPV nem mindig jelentkezik egyértelmű forgó szédülésként. Néha csak bizonytalanságként, bizonyos mozdulatoktól való félelemként vagy elesések formájában. Egy idős betegek körében végzett vizsgálatban 9%-nak volt fel nem ismert BPPV-je, és ők gyakrabban estek el az azt megelőző hónapokban.2
Milyen tünetei vannak
A fő tünet egy rövid, heves forgó szédülés: úgy tűnik, forog a szoba, vagy forog a saját test. Egyesek másképp írják le: lefekvéskor mintha a mélybe zuhannának, felüléskor pedig mintha visszarántanák őket az ágyba.
A roham általában néhány másodperctől egy percig tart, és akkor is megszűnik, ha a beteg mozdulatlan marad. Minden alkalommal visszatér, amikor a kiváltó mozdulat megismétlődik. Hányinger kísérheti. A rohamok között sok beteg teljesen jól érzi magát, mások enyhén bizonytalanok maradnak.
A BPPV nem okoz halláscsökkenést, újonnan jelentkező fülzúgást, erős fejfájást vagy neurológiai tüneteket. Ha ezek jelen vannak, más okra kell gondolni (lásd: Mikor nem BPPV).
Mi váltja ki a rohamokat
A jellegzetes mozdulatok:
- megfordulás az ágyban egyik oldalról a másikra;
- hanyatt fekvés vagy felülés fekvő helyzetből;
- felfelé nézés, például egy magas polcra;
- előrehajolás, főleg oldalra fordított fejjel.
A betegek gyakran észreveszik, hogy van egy „rossz” oldal: jobb oldalra fordulva szédülnek, bal oldalra nem. Ez értékes támpont a diagnózishoz.
Mi az oka
A belső fülben több ezer mikroszkopikus kalcium-karbonát kristály található, ezek az otokóniák. Rendes körülmények között egy kocsonyás hártyába ágyazódnak az utriculusban, abban a képletben, amely a nehézségi erőt és az egyenes vonalú gyorsulást érzékeli.
Az utriculus mellett található a három folyadékkal telt félkörös ívjárat, amelyek a fej forgását érzékelik. Ezekben rendes körülmények között nincsenek kristályok.
BPPV-ben az otokóniák egy része leválik, és az egyik ívjáratba kerül. Ha a fej az adott ívjárat síkjában mozdul, a kristályok elmozdulnak a folyadékban, és magukkal sodorják azt. Az ívjárat így forgást jelez az agynak, pedig a fej már megállt. Ennek eredménye a forgó szédülés, amely akkor szűnik meg, amikor a kristályok ismét leülepednek.
Az esetek nagyjából 85–95%-ában a hátsó ívjárat, 5–15%-ában az oldalsó (vízszintes) ívjárat érintett. Az elülső ívjárat ritkán érintett.3 A különbség azért fontos, mert mindegyik ívjárat más manőverrel kezelhető.
A kristályok leválhatnak az életkorral, fejsérülés után, a belső fül gyulladását követően vagy hosszú ágynyugalom után. Sok betegnél nem található ok.
Hogyan születik a diagnózis
A diagnózis klinikai: a beteg elbeszéléséből és egy, a rendelőben elvégzett helyzeti próbából születik.
A Dix–Hallpike-próba igazolja a hátsó ívjárati BPPV-t. A beteget ülő helyzetből gyorsan hanyatt fektetjük, a fejét oldalra fordítva és kissé lejjebb engedve. Pozitív próba esetén rövid forgó szédülés jelentkezik, jellegzetes, akaratlan szemmozgásokkal (nystagmus), amelyek megmutatják, melyik fül és melyik ívjárat érintett. A próbát a másik oldalon is elvégezzük. Ha a kórelőzmény BPPV-re utal, de a Dix–Hallpike-próba nem igazolja, az oldalsó ívjárat vizsgálatára a fordítási próbát (roll tesztet) végezzük el.3
Ha a beteg éppen tünetmentes időszakban van, a próba negatív lehet. A diagnózis ilyenkor a jellegzetes kórelőzményen és más okok kizárásán alapul.
Jellegzetes BPPV-ben, egyébként normális vizsgálati lelet mellett nincs szükség MR-re, CT-re vagy laboratóriumi egyensúlyvizsgálatokra: az amerikai klinikai irányelv kifejezetten azt javasolja, hogy ezeket ne kérjük rutinszerűen.3 Akkor indokoltak, ha olyan jelek is vannak, amelyek nem illenek a BPPV-hez.
Hogyan kezelhető
A BPPV mechanikai probléma, és a kezelése is mechanikai: egy repozíciós manőver. Ez a fej és a test pontosan meghatározott helyzeteinek sorozata, amely kivezeti a kristályokat az ívjáratból, vissza az utriculusba. A hátsó ívjárat esetében a leggyakrabban alkalmazott az Epley-manőver. Az oldalsó ívjáratnál más manővereket alkalmazunk.
Az Epley-manőver hatékonyságát randomizált vizsgálatok igazolják. Egy Cochrane-áttekintésben a forgó szédülés a kezelt betegek 56%-ánál teljesen megszűnt, szemben a kontrollcsoportok 21%-ával.4 Nem minden beteg gyógyul meg az első alkalommal. A gyógyultak aránya minden megismételt kezeléssel nő, és három alkalom után a betegek többsége tünetmentes.5
A manőver közben a forgó szédülés néhány másodpercre visszatérhet, és egyes betegek hányingert érezhetnek. Súlyos szövődményt a randomizált vizsgálatokban nem jelentettek.4
Elmúlik magától?
Igen, gyakran. A betegek nagyjából 20%-a az első hónapban magától meggyógyul, három hónap alatt pedig akár a fele.3 A kivárás, ellenőrzéssel, elfogadott lehetőség. Hátránya, hogy a tünetek hetekig vagy hónapokig tarthatnak, és ezalatt az elesés kockázata megmarad, főleg idősebb korban.
Van gyógyszer a BPPV-re?
Nincs olyan gyógyszer, amely kimozdítaná a kristályokat az ívjáratból. Az amerikai irányelv azt javasolja, hogy a szédülésérzetet elnyomó gyógyszereket (például antihisztaminokat vagy benzodiazepineket) ne alkalmazzuk rutinszerűen, mert nem az okot kezelik, és növelhetik az elesés kockázatát.3 Erős hányinger esetén egy hányáscsillapító rövid ideig hasznos lehet.
A manőver után
- Nincs szükség testhelyzeti korlátozásokra. Nem kell ülve aludnia, kerülnie egyik oldalt, és nyakmerevítőt sem kell viselnie. Az amerikai irányelv kifejezetten azt javasolja, hogy ilyen korlátozásokat ne írjunk elő, mert nem növelik a gyógyulási arányt.3
- Enyhe bizonytalanság megmaradhat néhány napig egy sikeres manőver után, akkor is, ha maga a forgó szédülés megszűnt. Ez általában magától javul.
- Az első napokban lassan keljen fel, főleg éjszaka. Üljön néhány másodpercig az ágy szélén, mielőtt felállna.
- Ellenőrzés nagyjából egy hónap múlva, annak megerősítésére, hogy a tünetek megszűntek.3
Jöjjön vissza korábban, ha a helyzeti szédülés visszatér vagy nem javul, illetve ha új, az eredetiektől eltérő tünetek jelentkeznek.
Kiújulás és D-vitamin
A BPPV sikeres kezelés után is kiújulhat. A németországi lakossági vizsgálatban az érintettek több mint felénél idővel több epizód is jelentkezett. A szakirodalom évi nagyjából 15%-os kiújulási arányt becsül.1 A kiújulás nem jelenti azt, hogy a kezelés sikertelen volt. A kristályok újra leválhatnak, és ugyanúgy visszahelyezhetők.
A kevés olyan tényező egyike, amely befolyásolni látszik a kiújulást, a D-vitamin-hiány. Egy dél-koreai randomizált vizsgálatban 957, BPPV miatt sikeresen kezelt beteg közül azok, akiknek D-vitamin-szintje 20 ng/ml alatt volt, naponta kétszer D-vitamint (400 NE) és kalciumot (500 mg) kaptak. A kiújulások éves aránya nagyjából 24%-kal alacsonyabb volt, mint a beavatkozás nélküli csoportban. A hatás súlyos hiány (10 ng/ml alatt) esetén nagyobb, mérsékelt hiány esetén kicsi volt.6
Az eredménynek vannak korlátai: a betegek tudták, kapnak-e pótlást, a kezelt csoportban többen léptek ki a vizsgálatból, és csak hiányos D-vitamin-szintű betegeket vontak be. Nincs bizonyíték arra, hogy a pótlás segít, ha a D-vitamin-szint normális. Ha volt már BPPV-je, főleg visszatérő, a D-vitamin-szint megmérése ésszerű. Ha hiány áll fenn, azt mindenképpen érdemes pótolni, kezelőorvosával egyeztetve.
Mikor nem BPPV
Nem minden, fejmozgásra jelentkező szédülés BPPV. Az alábbiak nem illenek a BPPV-hez, és sürgős orvosi kivizsgálást igényelnek, a 112-n vagy a sürgősségi osztályon:
- folyamatos, órákig vagy napokig tartó szédülés, nem rövid rohamokban;
- szédülés kettőslátással, elmosódott beszéddel, gyengeséggel vagy zsibbadással a test egyik oldalán, nyelési nehézséggel, vagy azzal, hogy támasz nélkül nem tud járni;
- szédülés hirtelen, erős fejfájással;
- szédülés hirtelen halláscsökkenéssel az egyik fülön;
- fejsérülés után újonnan jelentkező forgó szédülés.
Kevésbé sürgős, de szintén újbóli kivizsgálást indokol, ha a BPPV-nek tartott szédülés ismételt manőverekre sem javul. Ilyenkor más, egyensúlyszervi vagy neurológiai okokat kell keresni.3
Kezelés otthon
A repozíciós manőverek otthon is elvégezhetők. Egy randomizált vizsgálatban azoknál a betegeknél, akik betanítás után maguk végezték az Epley-manővert, egy héten belül 95%-ban megszűnt a BPPV.7
Az alapfeltétel a pontos diagnózis: melyik fül és melyik ívjárat érintett. A vizsgálat betegeinél a hátsó ívjárati BPPV igazolt volt, és ismerték az érintett oldalt. Ezen ismeret nélkül:
- a rossz oldalon végzett manőver hatástalan;
- az Epley-manőver nem kezeli az oldalsó ívjárati BPPV-t, amelyhez más manőver kell;
- ha a szédülés nem BPPV, egyik manőver sem segít, és az elvesztegetett idő számíthat.
Ezért egy videó követése előtt hasznos, ha a diagnózist vizsgálat során állítják fel. Ha a BPPV egy olyan betegnél újul ki, aki már ismeri az érintett ívjáratot és oldalt, az otthon elvégzett manőver praktikus megoldás.
Amit érdemes megjegyezni
A BPPV gyakori, jellegzetes mintázata alapján felismerhető, és gyógyszer nélkül, repozíciós manőverekkel kezelhető. Általában nem igényel képalkotó vizsgálatot. Kiújulhat, és ilyenkor ugyanúgy kezelhető.
Az a szédülés, amely nem ezt a mintát követi, vagy más tünetekkel jár, nem írható automatikusan a BPPV számlájára.
Források
- von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2007;78(7):710–715.
- Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, Stewart MG, Jenkins HA. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2000;122(5):630–634.
- Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2017;156(3 Suppl):S1–S47. (American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery)
- Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(12):CD003162.
- Reinink H, Wegner I, Stegeman I, Grolman W. Rapid systematic review of repeated application of the Epley maneuver for treating posterior BPPV. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2014;151(3):399–406.
- Jeong SH, Kim JS, Kim HJ, et al. Prevention of benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D supplementation: a randomized trial. Neurology. 2020;95(9):e1117–e1125.
- Radtke A, von Brevern M, Tiel-Wilck K, Mainz-Perchalla A, Neuhauser H, Lempert T. Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo: Semont maneuver vs Epley procedure. Neurology. 2004;63(1):150–152.