dr. Petru Dániel VaidaMedic specialist ORL

Amețeala și vertijul · Afecțiuni

Vertijul pozițional paroxistic benign (VPPB)

Cea mai frecventă cauză de vertij. Este produs de cristale microscopice din urechea internă ajunse în locul greșit și se tratează, de obicei, printr-o manevră de repoziționare, fără medicamente.

Denumirea descrie boala, cuvânt cu cuvânt:

  • Vertij: senzația falsă de mișcare, de obicei de rotire a camerei sau a propriului corp.
  • Pozițional: apare numai la anumite schimbări de poziție a capului.
  • Paroxistic: vine în accese scurte, care încep brusc și se opresc singure, de regulă în mai puțin de un minut.
  • Benign: nu este cauzat de o boală gravă. Poate fi însă foarte neplăcut și, la vârstnici, crește riscul de cădere.

Pe cine afectează

Într-un studiu populațional mare din Germania, aproximativ 2–3 adulți din 100 au avut VPPB cel puțin o dată în viață. Frecvența crește odată cu vârsta: la peste 60 de ani boala este de câteva ori mai frecventă decât la tineri, iar până la 80 de ani aproape unul din zece oameni a trecut printr-un episod. Femeile sunt afectate de aproximativ două ori mai des decât bărbații.1

La vârstnici, VPPB nu se prezintă întotdeauna ca o rotire clară. Uneori apare doar ca nesiguranță, ca teamă de anumite mișcări sau prin căderi. Într-un studiu pe pacienți vârstnici, 9% aveau VPPB nediagnosticat, iar aceștia căzuseră mai des în lunile anterioare.2

Ce simptome dă

Simptomul principal este un vertij scurt și intens: camera pare să se rotească sau corpul pare să se rotească. Unii pacienți descriu altfel senzația: că alunecă în gol când se întind sau că sunt trași înapoi în pat când se ridică.

Accesul durează de obicei câteva secunde până la un minut și se oprește chiar dacă pacientul rămâne nemișcat. Se repetă de fiecare dată când mișcarea declanșatoare se repetă. Poate fi însoțit de greață. Între accese mulți pacienți se simt normal, alții rămân ușor nesiguri pe picioare.

VPPB nu produce pierdere de auz, țiuit nou apărut, durere de cap severă sau semne neurologice. Prezența lor sugerează o altă cauză (vezi Când nu este VPPB).

Ce declanșează accesele

Mișcările tipice sunt:

  • întoarcerea în pat, de pe o parte pe alta;
  • culcarea pe spate sau ridicarea din poziția culcat;
  • privitul în sus, de exemplu spre un raft înalt;
  • aplecarea înainte, mai ales cu capul întors într-o parte.

De multe ori pacientul observă că o anumită parte este „cea rea”: întors pe dreapta are vertij, întors pe stânga nu. Acesta este un indiciu valoros pentru diagnostic.

Care este cauza

În urechea internă există mii de cristale microscopice de carbonat de calciu, numite otoconii. În mod normal ele sunt prinse într-o membrană gelatinoasă a utriculei, o structură care detectează gravitația și accelerația liniară.

Lângă utriculă se află cele trei canale semicirculare, umplute cu lichid, care detectează rotația capului. În mod normal ele nu conțin cristale.

În VPPB, o parte din otoconii se desprind și ajung într-unul dintre canale. La mișcarea capului în planul acelui canal, cristalele se deplasează prin lichid și îl antrenează. Canalul transmite astfel creierului un semnal de rotație, deși capul s-a oprit. Rezultatul este vertijul, care se oprește când cristalele se așază din nou.

Canalul afectat este cel posterior în aproximativ 85–95% dintre cazuri și cel lateral (orizontal) în 5–15%. Canalul anterior este rar implicat.3 Distincția contează, pentru că fiecare canal se tratează printr-o manevră diferită.

Cristalele se pot desprinde odată cu vârsta, după un traumatism cranian, după o inflamație a urechii interne sau după o perioadă lungă de imobilizare la pat. La mulți pacienți nu se găsește nicio cauză.

Cum se pune diagnosticul

Diagnosticul este clinic: se pune din relatarea pacientului și dintr-un test de poziționare făcut în cabinet.

Testul Dix-Hallpike confirmă VPPB de canal posterior. Pacientul este dus rapid din șezut în culcat, cu capul întors într-o parte și ușor coborât. Dacă testul este pozitiv, apare un vertij scurt însoțit de mișcări involuntare caracteristice ale ochilor (nistagmus), care arată ce ureche și ce canal sunt afectate. Testul se repetă pe partea opusă. Dacă istoricul sugerează VPPB, dar Dix-Hallpike nu îl confirmă, se face testul de rostogolire (roll test) pentru canalul lateral.3

Când pacientul este într-o perioadă fără accese, testul poate fi negativ. Diagnosticul se sprijină atunci pe istoricul tipic și pe excluderea altor cauze.

În VPPB tipic, cu examinare altfel normală, nu sunt necesare RMN, CT sau teste vestibulare de laborator: ghidul american de practică clinică recomandă explicit să nu fie cerute de rutină.3 Ele sunt indicate atunci când apar semne care nu se potrivesc cu VPPB.

Cum se tratează

VPPB este o problemă mecanică, iar tratamentul este tot mecanic: o manevră de repoziționare. Este o succesiune precisă de poziții ale capului și corpului, care ghidează cristalele afară din canal, înapoi în utriculă. Pentru canalul posterior, cea mai folosită este manevra Epley. Pentru canalul lateral se folosesc alte manevre.

Eficacitatea manevrei Epley este demonstrată în studii randomizate. Într-o analiză Cochrane, vertijul a dispărut complet la 56% dintre pacienții tratați, față de 21% în grupurile de control.4 Nu toți pacienții se vindecă după prima ședință. Proporția care se rezolvă crește cu fiecare ședință repetată, iar după trei ședințe majoritatea pacienților nu mai au simptome.5

În timpul manevrei, vertijul poate reapărea pentru câteva secunde, iar unii pacienți au greață. Complicațiile serioase nu au fost raportate în studiile randomizate.4

Trece de la sine?

Da, adesea. Aproximativ 20% dintre pacienți se recuperează spontan în prima lună și până la jumătate în trei luni.3 Așteptarea, cu reevaluare, este o opțiune acceptată. Dezavantajul ei este că simptomele pot dura săptămâni sau luni, timp în care riscul de cădere rămâne, mai ales la vârstnici.

Există medicamente pentru VPPB?

Nu există un medicament care să mute cristalele din canal. Ghidul american recomandă să nu fie folosite de rutină medicamentele care suprimă senzația de vertij (de exemplu antihistaminice sau benzodiazepine), pentru că nu tratează cauza și pot crește riscul de cădere.3 Un antiemetic poate fi util pe termen scurt, în cazul unui pacient cu greață importantă.

După manevră

  • Nu sunt necesare restricții de poziție. Nu trebuie să dormiți în șezut, să evitați o anumită parte sau să purtați guler cervical. Ghidul american recomandă explicit să nu fie impuse astfel de restricții, pentru că nu cresc rata de vindecare.3
  • O ușoară nesiguranță poate persista câteva zile după o manevră reușită, chiar dacă vertijul propriu-zis a dispărut. De regulă se ameliorează singură.
  • Ridicați-vă încet din pat în primele zile, mai ales noaptea. Stați câteva secunde pe marginea patului înainte să vă ridicați în picioare.
  • Reevaluarea se face în aproximativ o lună, pentru a confirma că simptomele s-au rezolvat.3

Reveniți mai devreme dacă vertijul pozițional reapare sau nu se ameliorează, sau dacă apar simptome noi, diferite de cele inițiale.

Recidivele și vitamina D

VPPB poate reveni, chiar după un tratament reușit. În studiul populațional german, mai mult de jumătate dintre persoanele afectate au avut mai multe episoade de-a lungul timpului. Literatura estimează o rată de recidivă de aproximativ 15% pe an.1 Recidiva nu înseamnă că tratamentul a eșuat. Cristalele se pot desprinde din nou și se repoziționează la fel.

Unul dintre puținii factori care par să influențeze recidivele este deficitul de vitamina D. Într-un studiu randomizat din Coreea, pe 957 de pacienți tratați cu succes pentru VPPB, cei cu vitamina D sub 20 ng/ml au primit vitamina D (400 UI) și calciu (500 mg) de două ori pe zi. Rata anuală a recidivelor a fost cu aproximativ 24% mai mică decât în grupul fără intervenție. Efectul a fost mai mare la cei cu deficit sever (sub 10 ng/ml) și mic la cei cu deficit moderat.6

Rezultatul are limite: pacienții știau dacă primesc sau nu suplimente, au existat mai multe abandonuri în grupul tratat, iar studiul a inclus doar pacienți cu deficit. Nu există dovezi că suplimentarea ajută dacă nivelul de vitamina D este normal. Dacă ați avut VPPB, mai ales recurent, determinarea vitaminei D este rezonabilă. Dacă există un deficit, el merită corectat oricum, împreună cu medicul dumneavoastră.

Când nu este VPPB

Nu orice vertij la mișcarea capului este VPPB. Următoarele nu se potrivesc cu VPPB și cer evaluare medicală urgentă, la 112 sau la camera de gardă:

  • vertij continuu, care durează ore sau zile, nu în accese scurte;
  • vertij însoțit de vedere dublă, vorbire neclară, slăbiciune sau amorțeală într-o parte a corpului, dificultate la înghițire sau incapacitatea de a merge fără sprijin;
  • vertij cu durere de cap bruscă și severă;
  • vertij cu pierdere bruscă de auz la o ureche;
  • vertij nou apărut după un traumatism cranian.

Mai puțin urgent, dar tot motiv de reevaluare: un vertij considerat VPPB care nu răspunde la manevre repetate. În această situație trebuie verificate alte cauze, vestibulare sau neurologice.3

Tratamentul acasă

Manevrele de repoziționare se pot face și acasă. Într-un studiu randomizat, pacienții care au făcut singuri manevra Epley, după ce fuseseră instruiți, s-au vindecat într-o săptămână în 95% dintre cazuri.7

Condiția esențială este diagnosticul precis: ce ureche și ce canal sunt afectate. Pacienții din studiu aveau VPPB de canal posterior confirmat și știau partea afectată. Fără această informație:

  • o manevră făcută pe partea greșită nu are efect;
  • manevra Epley nu tratează VPPB de canal lateral, care cere o manevră diferită;
  • dacă vertijul nu este VPPB, nicio manevră nu ajută, iar timpul pierdut poate conta.

De aceea, înainte de a urma un clip video, este util un diagnostic pus la un consult. Dacă VPPB recidivează la un pacient care își cunoaște deja canalul și partea afectată, manevra făcută acasă este o soluție practică.

Ce merită reținut

VPPB este frecvent, recunoscut după un tipar clar și tratabil fără medicamente, prin manevre de repoziționare. Nu cere, de regulă, imagistică. Poate reveni, iar atunci se tratează la fel.

Un vertij care nu are acest tipar, sau care vine cu alte simptome, nu trebuie pus automat pe seama VPPB.

Surse

  1. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2007;78(7):710–715.
  2. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, Stewart MG, Jenkins HA. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2000;122(5):630–634.
  3. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2017;156(3 Suppl):S1–S47. (American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery)
  4. Hilton MP, Pinder DK. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;(12):CD003162.
  5. Reinink H, Wegner I, Stegeman I, Grolman W. Rapid systematic review of repeated application of the Epley maneuver for treating posterior BPPV. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2014;151(3):399–406.
  6. Jeong SH, Kim JS, Kim HJ, et al. Prevention of benign paroxysmal positional vertigo with vitamin D supplementation: a randomized trial. Neurology. 2020;95(9):e1117–e1125.
  7. Radtke A, von Brevern M, Tiel-Wilck K, Mainz-Perchalla A, Neuhauser H, Lempert T. Self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo: Semont maneuver vs Epley procedure. Neurology. 2004;63(1):150–152.